Unzulässigkeit der Kombination eines absoluten jährlichen Selbstbehalts

Der u. a. für das Versicherungsvertragsrecht zuständige IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat über die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehalts beim Wechsel des Tarifs in einem Krankenversicherungsvertrag entschieden.

Der klagende Versicherungsnehmer unterhielt beim beklagten Versicherer einen privaten Krankenversicherungsvertrag, der u.a. für ambulante Leistungen einen jährlichen Selbstbehalt von 2.300 € vorsah. Der monatliche Gesamtbeitrag in diesem sog. „Herkunftstarif“ lag zuletzt bei 349,51 €. Der Kläger beantragte 2009 einen Wechsel in den Tarif „ECONOMY“ der Beklagten, den sog. „Zieltarif“, der einen monatlichen Gesamtbeitrag von 163,92 € und verschiedene behandlungsbezogene Selbstbehalte von je 10 € pro Behandlungstag und Behandler, Arznei- und Verbandmittel bzw. sonstiger Leistungsinanspruchnahme vorsah. Anlässlich des Tarifwechsels unterzeichnete der Kläger unter dem Vorbehalt der Rechtmäßigkeit eine ihm von der Beklagten vorgelegte „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“, die im Kern die Fortgeltung der absoluten Selbstbeteiligung von 2.300 € auch im Zieltarif vorsieht. Das Amtsgericht hat der Klage, mit der der Kläger die Feststellung begehrt, dass der auch im Zieltarif vereinbarte absolute jährliche Selbstbehalt unwirksam ist, stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die Klage abgewiesen. Auf die Revision des Klägers hat der Bundesgerichtshof das amtsgerichtliche Urteil wiederhergestellt.

Der Bundesgerichtshof hat die uneingeschränkte Vereinbarung der Fortgeltung der absoluten jährlichen Selbstbeteiligung von 2.300 € im Zieltarif neben dem vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbehalt für unwirksam erachtet. Macht der Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung von seinem Recht Gebrauch, innerhalb eines bestehenden Versicherungsverhältnisses in einen anderen Tarif mit gleichartigem Versicherungsschutz zu wechseln, so kann der Versicherer, soweit die Leistung in dem Zieltarif höher oder umfassender ist als in dem bisherigen Tarif, für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen (§ 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Halbsatz 2 VVG). Auch der Wegfall eines absoluten Selbstbehalts im Zieltarif kann eine derartige Mehrleistung darstellen, für die der Versicherer grundsätzlich einen Leistungsausschluss verlangen kann. Einen Leistungsausschluss in Gestalt einer erneuten Vereinbarung des absoluten Selbstbehalts kann der Versicherer aber nur beanspruchen, soweit die Summe der im Zieltarif vereinbarten behandlungsbezogenen Selbstbeteiligungen pro Kalenderjahr den absoluten Selbstbehalt von hier 2.300 € nicht ausschöpft. Eine derartige Begrenzung enthielt die vom Kläger unterzeichnete „Erklärung zum Umtarifierungsantrag“ nicht. Ein kumulativer Ansatz sowohl des absoluten als auch des behandlungsbezogenen Selbstbehalts, der zu einer Schlechterstellung des Klägers gegenüber anderen Versicherungsnehmern sowohl im Herkunfts- als auch im Zieltarif führt, ist demgegenüber unzulässig.

Urteil vom 12. September 2012 – IV ZR 28/12

AG München – Urteil vom 13. Dezember 2010 – 233 C 20697/10

LG München I – Urteil vom 12. Januar 2012 – 6 S 742/11

§ 204 VVG

(1)

Bei bestehendem Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer verlangen, dass dieser

Anträge auf Wechsel in andere Tarife mit gleichartigem Versicherungsschutz unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung annimmt; soweit die Leistungen in dem Tarif, in den der Versicherungsnehmer wechseln will, höher oder umfassender sind als in dem bisherigen Tarif, kann der Versicherer für die Mehrleistung einen Leistungsausschluss oder einen angemessenen Risikozuschlag und insoweit auch eine Wartezeit verlangen; …

Pressestelle des Bundesgerichtshofs
76125 Karlsruhe
Telefon (0721) 159-5013
Telefax (0721) 159-5501