Behandlungsfehler Definition

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Ein Behandlungsfehler liegt vor, wenn eine medizinische Behandlung nicht nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards erfolgt, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist (§ 280 I BGB, § 630a II BGB).

Ein Behandlungsfehler ist als grob zu bewerten, wenn der Arzt eindeutig gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse verstoßen und einen Fehler begangen hat, der aus objektiver Sicht nicht mehr verständlich erscheint, weil er einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf.[1]

Gesicherte medizinische Erkenntnisse sind dabei nicht nur die Erkenntnisse, die Eingang in Leitlinien, Richtlinien oder anderweitige ausdrückliche Handlungsanweisungen gefunden haben. Hierzu zählen vielmehr auch die elementaren medizinischen Grundregeln, die im jeweiligen Fachgebiet vorausgesetzt werden.

Behandlungsfehler können aus einem Tun oder aus einem Unterlassen resultieren. Sie können zur Folge haben, dass der Behandelnde zivil-, ordnungs- oder strafrechtlich haften muss.

 

Kunstfehler

Behandlungsfehler werden umgangssprachlich häufig als Kunstfehler bezeichnet, weil die ärztliche Behandlung nicht nach den Regeln der (ärztlichen) Kunst (lat. lege artis, engl. state of the art) erfolgt ist. Die ursprüngliche Erläuterung geht auf Rudolf Virchow zurück, der den Begriff des Kunstfehlers als die Gesundheitsschädigung eines Patienten aus Mangel an gehöriger Aufmerksamkeit oder Vorsicht und zuwider allgemein anerkannter Regeln der Heilkunde definiert hat.

Definition des Fehlers

Ein Fehler beinhaltet einen unerwünschten Unterschied zwischen beobachteten, gemessenen oder berechneten Zuständen oder Vorgängen einerseits und wahren, festgelegten oder theoretisch korrekten Zuständen oder Vorgängen andererseits. Das Institute of Medicine (IOM)[4] definiert Fehler als „Versagen eines Plans oder Nutzung eines falschen Plans zum Erreichen eines Zieles“. Man unterscheidet Fehler nach ihrer Ursache oder nach dem Ereignis ihres Eintretens, aber auch nach dem Fehlerverhalten (vgl. DIN 44.300).[5]

Fehlerarten

Der Fehler kann rein medizinischen Charakters sein, sich aber auch auf organisatorische Maßnahmen und auf fehlerhaftes Verhalten nachgeordneter oder zuarbeitender Personen beziehen. Einen ärztlichen Behandlungsfehler kann auch die fehlende oder unrichtige sowie unverständliche oder unvollständige Sicherungsaufklärung (therapeutische Aufklärung) des Patienten über das eigene Verhalten in der Therapie darstellen.

Welche die richtige Behandlung gewesen wäre, kann durch ärztliche Gutachten geklärt werden. Dabei kann die Orientierung an medizinischen Leitlinien, die auf der Basis der evidenzbasierten Medizin verfasst werden, hilfreich sein. Solche Leitlinien sind aber nicht in jedem Fall mit dem wissenschaftlichen Standard gleichzusetzen.[6] Die medizinische Begutachtung hat sowohl die Therapiefreiheit, als auch unterschiedliche Lehrmeinungen zu dem jeweiligen Behandlungszeitpunkt zu berücksichtigen.[7]

Der Behandelnde schuldet dem Patienten eine fehlerfreie Behandlung nach Dienstvertragsrecht, jedoch nicht die Heilung. Ein Behandlungsfehler kann für den Behandelnden zivil- und strafrechtliche Folgen haben. Einschränkungen im Medizinrecht gibt es z. B. in der zahnärztlichen Implantologie. Hier sollte genau unterschieden werden, ob der Dienstvertrag (z. B. medizinische Beratung), der Werkvertrag für zahntechnische Leistung oder bei Materialversagen das Medizinproduktegesetz zur Anwendung kommen.[8]

Nicht jeder therapeutische Misserfolg ist ein Behandlungsfehler – Beschwerden können auch bekannte Nebenwirkungen oder Komplikationen sein. Oftmals ist es schwierig, die Folgen der Krankheit selbst und die Folgen der Fehlbehandlung zu unterscheiden.[9]

Ursachen

Die Ursachen von Behandlungsfehlern sind vielschichtig und zahlreich. Neben allgemein menschlichen Unzulänglichkeiten rücken zunehmend die äußeren Bedingungen in den Blickpunkt, die das Risiko von Behandlungsfehlern erhöhen. Als Faktoren werden zum Beispiel angegeben:

Mangelnde „Fehlerkultur“. Behandlungsfehler wurden tabuisiert und als individuelles Versagen gebrandmarkt, statt sie zu analysieren und über Ursachen und Vermeidungsstrategien zu sprechen.

• Verwechslungsmöglichkeiten, zum Beispiel bei Medikamenten mit ähnlichem Namen und/oder ähnlicher Verpackung, Rechts-links-Verwechslungen,
• Verwechseln von Patienten.
• Kommunikationsfehler zwischen den Behandelnden.
• Arbeitsbelastung.
• Unklarheit über die Verantwortlichkeiten.
  Das Bemühen um eine zunehmende Patientensicherheit wurde durch das Patientenrechtegesetz und den vorgenommenen Änderungen weiter gestärkt.

Grenzen der Therapiefreiheit

Dem Arzt steht die freie Wahl der Therapie zu. Bei mehreren Therapiealternativen ist der Patient unter Einbeziehung der jeweiligen Risiken aufzuklären. Auch hier besteht die Einwilligungsvoraussetzung des Patienten für die gewählte Therapie. Die Therapiefreiheit ist jedoch eingeschränkt. Bei mehreren risikogleichen Möglichkeiten ist die Therapie mit der größtmöglichen Erfolgsaussicht und bei mehreren gleichwertigen Möglichkeiten hat er diejenige mit dem geringsten Risiko auszuwählen, sonst kann die Behandlung als fehlerhaft eingestuft werden. In der Gesetzlichen Krankenversicherung ist ferner das Wirtschaftlichkeitsgebot gemäß § 12 SGB V zu berücksichtigen, da Gesetzlich Versicherte lediglich Anspruch auf ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Leistungen haben.

Alternative Behandlungsmethoden dürfen nur dann angewendet werden, wenn dadurch kein Schaden entsteht, der bei Anwendung wissenschaftlich anerkannter Heilmethoden vermieden worden wäre. Das Bundesverfassungsgericht entschied 2005, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei Schwerkranken auch alternative Heilmethoden bezahlen muss, wenn diese einen begründete Hoffnung auf Heilung bietet oder eine spürbare Verbesserung des Krankheitsverlaufes besteht – sofern die Schulmedizin keine Therapiemöglichkeit mehr sieht. In dem Verfahren befanden die Verfassungsrichter das 1997 gefällte Urteil des Bundessozialgerichts „mit der grundsätzlich garantierten allgemeinen Handlungsfreiheit, dem Sozialprinzip und dem Grundrecht auf Leben als nicht vereinbar“.

Informierung des Patienten

Im Fall eines Behandlungsfehlers ist der Patient von dem Behandelnden darüber auf Nachfrage oder zur Abwendung gesundheitlicher Gefahren zu informieren. In Deutschland wird diese Informationspflicht nunmehr in § 630c Abs. 2 Satz 2 BGB geregelt. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat hierzu eine Broschüre herausgegeben, die Ärzten und Pflegepersonal die Ängste und Unsicherheiten in puncto Information überwinden helfen soll. Dort heißt es:

„Bei unerwünschten Ereignissen und Behandlungsfehlern sind eine gute Kommunikation und ein professioneller Umgang mit den Betroffenen und Beteiligten ethisch geboten. Dies ist Kernbestandteil einer fortschrittlichen Sicherheitskultur. Patienten und Angehörige sowie beteiligte Mitarbeiter erwarten zu Recht ein ehrliches, faires, auf Schadensbegrenzung und künftige Schadensverhütung gerichtetes Handeln der Verantwortlichen.“
– Reden ist Gold (PDF; 870 kB)
Häufigkeit
Deutschland
Bei der Bundesärztekammer (BÄK) werden jährlich die Beschwerden bei den verschiedenen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen zusammengefasst und seit 2006 bundesweit einheitlich publiziert.

Die Zahl der Anträge belief sich 2013 auf 12.232, und zeigt eine dauerhafte langsame Zunahme von 10.280 im Jahre 2006.

Bei 7.922 Entscheidungen, die 2013 getroffen wurden, wurde in 1.864 Fällen (23,5 %) ein Behandlungsfehler mit resultierendem Schaden festgestellt (2006: 1.562), dazu kamen 379 festgestellte Behandlungsfehler ohne Kausalität zum geltend gemachten Schaden (4,8 %; 2006: 422 Fälle). In etwa 90% akzeptierten beide Partien die Entscheidung und auch bei einer darauf folgenden rechtlichen Auseinandersetzung seien die Entscheidungen „überwiegend bestätigt“ worden.

Im Bereich der ambulanten Behandlungen wurden 2.385 Entscheidungen bei 672 Millionen Behandlungskontakten getroffen. Die Fehlerschwerpunkte lagen in der Diagnostik, besonders bei den bildgebenden Verfahren. 2013 wurden für den stationären Bereich 6.498 Anträge gestellt, die vorwiegend Behandlungsfehler im OP oder bei invasiven Verfahren betrafen. Davon entfielen 2.148 Anträge auf die Unfallchirurgie und Orthopädie, gefolgt von der Allgemeinchirurgie mit 1.081 Anträgen, Innere Medizin, Gynäkologie und Neurochirurgie. Die häufigsten anerkannten Behandlungsfehler im Krankenhaus betrafen die Behandlung von:

Hüftgelenkverschleiß mit 73 anerkannten Behandlungsfehlern (und 161.276 stationären Behandlungsfällen im Jahr 2012)
Knochenbrüchen des Unterschenkels und des oberen Sprunggelenkes mit 64 Fehlern bei 136.007 Fällen
Kniegelenksverschleiß mit 57 Fehlern bei 196.528 Fällen
Unterarmbruch mit 45 Fehlern bei 134.554 Fällen
Oberschenkelbruch mit 43 Fehlern bei 166.859 Fällen
Oberarmbruch und Schulterbruch mit 40 Fehlern bei 111.323 Fällen
Diese Angaben sind wie die des MDK der Krankenkassen unvollständig, da es kein Register für Behandlungsfälle gibt.[18] Zudem bleiben viele Behandlungsfehler unerkannt. Durch das ungleich verteilte Fachwissen können viele Patienten gar nicht wissen oder merken und ahne es erst Jahre später, dass sie (vielleicht) falsch behandelt wurden. Eine Untersuchung darauf findet dann üblicherweise nicht statt. Auch liegen keine Zahlen über Fälle vor, in denen sich Ärzte und Patienten ohne Schlichtungsstelle auf eine Schadensregulierung geeinigt hatten.

Seit der Veröffentlichung des Berichts «To Err is Human» [19] durch das Institute of Medicine der US-amerikanischen National Academy of Sciences im Jahre 1999 hat das Thema Medizinische Risiken, Fehler und Patientensicherheit im internationalen Schrifttum zunehmendes Interesse erlangt.

Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK) führten 2012 12.483 Behandlungsfehler-Begutachtungen durch. Dabei stellten sie in 31,5 % der Fälle (2011 waren es 32,1 % von 12.686 Fällen[22]) einen Behandlungsfehler fest. In 21,7% der Fälle konnte zudem die Schadenskausalität nachgewiesen werden.[23] Der MDK wird eingeschaltet, wenn sich ein Versicherter mit dem Verdacht auf einen Behandlungsfehler an die Krankenkasse wendet. Der festgestellte Anteil fehlerhafter Behandlungen bezieht sich auf die dem MDK vorgelegten Verdachtsfälle. Die Bewertung, ob in einem konkreten Fall ein Behandlungsfehler vorliegt, erfolgt auf der Basis der Patienten- bzw. Krankenunterlagen sowie möglichst aufgrund eines zusätzlichen persönlichen Gedächtnisprotokolls des Patienten.[24]

 

Die Bundeszahnärztekammer kritisiert, dass die Anzahl der Behandlungsfehler nicht ins Verhältnis zu der Anzahl der tatsächlichen Behandlungsfällen gestellt wird. Ohne Bezug zur Gesamtzahl der Behandlungsfälle seien die vom MDK veröffentlichten absoluten Zahlen der Behandlungsfehler nicht aussagekräftig und ließen keine Rückschlüsse auf die relative Häufigkeit von Behandlungsfehlern und damit die Behandlungsqualität insgesamt zu. Kritisiert wird darüber hinaus, dass nicht in jedem Fall sicher auf einen Behandlungsfehler geschlossen werden könne, die Etikettierung eines Schadensereignisses als Behandlungsfehler vielmehr auch dem Ermessensspielraum des Gutachters unterliege, da die Begutachtung durch den MDK nur auf Grundlage der Behandlungsunterlagen und Gedächtnisprotokolle des Patienten erfolge